Трансплантация почки: противопоказания, осложнения после операции

Показания для трансплантации почки

Первая экспериментальная трансплантация почки животному была сделана в 1902-м году хирургом из Венгрии Эммерихом Ульманом. Параллельно опыты по пересадке почки производились Алексисом Каррелем, получившим за свои труды в этой области Нобелевскую премию. Впоследствии разработка различных аспектов данной проблемы проводилась многими специалистами из разных стран.

Первая успешная трансплантация почки человеку была произведена Джозефом Мюрреем и бригадой хирургов под контролем терапевта Джона Мерилла 23 декабря 1954 года. Это была родственная пересадка почки между братьями-близнецами Ричардом и Рональдом Херриками. Реципиент Ричард погиб от рецидива почечной недостаточности 9 лет спустя. Донор Роналд умер через 54 года после операции. Первая пересадка почки от умершего неродственного донора была сделана в 1959 году. После нее реципиент смог прожить 27 лет.

Показания для трансплантации почки

Пересадка почки бывает необходима пациенту при наличии таких заболеваний, как:

1. Терминальная хроническая почечная недостаточность.
2. Хронический гломерулонефрит.
3. Диабетическая нефропатия.
4. Хронический пиелонефрит.
5. Поликистоз почек.
6. Травмы.
7. Урологические болезни.
8. Врожденные почечные заболевания.

При наличии вышеперечисленных заболеваний хирургическое вмешательство (пересадка почки) признано более эффективным для улучшения здоровья пациента и повышения его жизнеспособности, чем заместительная почечная терапия. Кроме того, пересадка не оказывает отрицательного влияния на развитие больных детей как, например, гемодиализ.

Основные противопоказания

Факторы, препятствующие проведению операций по трансплантации почки, определяются состоянием больного. При современном уровне развития медицины круг противопоказаний постепенно сужается. На данный момент трансплантация почки, как правило, не производится при наличии таких противопоказаний, как:

1. Онкологические заболевания.
2. Туберкулез легких или мочевыводящих путей.
3. Сахарный диабет.
4. Тяжелые болезни сердца.
5. Осложнения злокачественной гипертонии.
6. Некорригируемые пороки нижних мочевых путей.
7. Системные васкулиты.
8. Диффузные заболевания соединительной ткани.
9. Амилоидоз.
10. Атеросклероз магистральных сосудов.
11. Тяжелые психические заболевания.
12. Наркомания.
13. СПИД.

С особой тщательностью следует оценивать опасность поражения трансплантанта основной болезнью при наличии системных заболеваний у реципиента.

Подготовка к операции

В каждом конкретном случае пациент должен пройти полное медицинское обследование для выявления всех возможных противопоказаний для проведения операции. Первой процедурой при подготовке к пересадке почки является типирование для определения наличия в крови пациента индивидуальных антигенов. Антигены – это некоторые сорта белков, свойственные крови определенной группы с конкретным резус-фактором. По результатам совпадений в составе крови, определенном с помощью типирования, проводится подборка самого генетически подходящего донорского органа.

Все методы типирования, применяемые в трансплантологии, основываются на HLA-системе гистосовместимости человека. Результат реакции иммунного ответа, проводимой на клетках трех типов: Т-лимфоцитах, макрофагах (фагоцитах) и В-лимфоцитах, корректируется при помощи иммуносупрессивной терапии.

Во время подготовки к операции недопустим контакт иммунной системы будущего пациента с чужеродными белками. Это может повлечь за собой повышение содержания в его организме предсуществующих антител и сделать операцию невозможной, т. к. приводит к отторжению трансплантата.

Если донора не удается найти среди близких родственников пациента, его данные вносятся в так называемый лист ожидания. Дефицит донорских органов может продлить их поиск до 2-х и более лет. На протяжении этого времени пациент должен постоянно находиться под контролем лечащего врача и принимать назначенную специалистом терапию перитонеальным диализом или гемодиализом. Во время ожидания донорской почки пациент должен особо тщательно следить за своим здоровьем, чтобы не создавать дополнительных препятствий для проведения трансплантации.

Донорский орган может быть найден внезапно, поэтому необходимо, чтобы у персонала Центра трансплантации, где будущий реципиент собирается оперироваться, была возможность в любой момент с ним связаться. Пациент должен приготовить все необходимое: личные вещи, выписку из стационара с данными последних анализов, чтобы в случае надобности не тратить время на сборы. Ведь любое промедление может серьезно повлиять на результат операции. При получении известия о наличии донорской почки пациенту следует отказаться от приема пищи и воды и немедленно выехать в мед. учреждение, где будет проводиться операция. Если пациент окажется не готов к операции, он должен сообщить об этом, чтобы донорский орган был трансплантирован другому нуждающемуся.

Предоперационное обследование

Непосредственно перед началом операции больному делается анализ крови для выявления грубых электролитных расстройств (К, Na), контроля показателей гематокрита и гемоглобина. Измеряются вес, давление и температура.

Для корректировки показателей крови проводится сеанс гемодиализа. Специалист-анестезиолог определяет самый подходящий вариант наркоза.

Проведение операции по пересадке почки

В настоящее время трансплантация почек стала обычной операцией для специалистов-трансплантологов. Вся операция длится, как правило, не более 4-х часов под общим наркозом. Сначала выполняется разрез внизу живота. Затем артерия и вена реципиента соединяются с соответствующими сосудами почки донора. Затем проводится соединения мочеточника донорской почки с мочевым пузырем реципиента.

Для проведения пересадки почки используются следующие инструменты:

• основной набор инструментов для лапаротомии (вскрытия брюшной полости);
• сосудистые инструменты;
• пинцет Микстера;
• изогнутый и угловой аортальные зажимы Дебейки;
• детские сосудистые зажимы;
• изогнутые ножницы Дебейки для эндартерэктомии;
• катетер Робинсона 8F.

В ходе операции по пересадке почки применяются гепаринизированный физиологический раствор и раствор бацитра-цина с неомицином для орошения раны.

Для сшивания разрезов необходимы:

• синтетические рассасывающиеся нити 3-0, 1-0,;
• кетгутовые нити 4-0;
• плетеные нейлоновые нити 1-0 или 2-0;
• нити 5-0, 6-0 и 7-0 для сосудов;
• нейлоновые нити 4-0 для ушивания кожи.

Возможные осложнения после операции

Если пересадка почки проводилась квалифицированным хирургом-трансплантологом в специальном мед. учреждении, вероятность осложнений, вызванных данной операцией, ничтожно мала. Основной проблемой является, конечно, реакция отторжения. Данная реакция бывает 3-х видов:

1. Сверхострое отторжение начинается через 1 час после операции в связи с повреждением трансплантата антителами, существующими в организме реципиента;
2. Острое отторжение может начаться в период с 5-го по 21-й день после пересадки почки, если в организме реципиента вырабатываются антитела, губящие трансплантат;
3. Хроническое отторжение начинается в отдаленные сроки из-за неизлеченной вовремя реакции острого отторжения или попадания в организм инфекции.

Для лучшего приживления пересаженной почки проводится курс иммуносупрессивной терапии.

Появление иммуносупрессивных препаратов помогло решить многие проблемы, возникающие при пересадке почки от неродственных доноров. Первым успешным опытом в этой области считается разработка азатиоприна. Впоследствии были разработаны и успешно опробованы циклоспорин (1972 г.) и такролимус (1990 г.).

Из других наиболее часто встречающихся осложнений следует отметить:

• кровотечения;
• тромбозы различных артерий;
• свищи и аневризмы;
• венозная тромбоэмболия;
• урологические осложнения;
• раневые инфекции.

Восстановление после операции

Пересаженная почка начинает работать сразу или через некоторое время. На избавление от почечной недостаточности необходимо 2-3 месяца. В ранний период восстановления реципиенту необходимо находиться под постоянным контролем специалистов в отделении реанимации и интенсивной терапии, где назначаются специальные препараты и процедуры для улучшения восстановительного процесса и обеспечивается контроль всех жизненных функций организма. Рекомендуется соблюдать режим, исключающий тяжелые физические нагрузки и нервные потрясения, соблюдать режим питания. Врач-диетолог поможет разработать специальное меню без острых, жирных, соленых, мучных и сладких блюд.

После выписки из стационара пациент должен находиться под контролем врача-нефролога, который по результатам тестов и анализов сможет оценить состояние реципиента, и назначить, при необходимости, соответствующие препараты.

x

https://youtu.be/Id72h2J8FmA

Юридические аспекты трансплантации различных органов и тканей активно обсуждались на 44-й сессии ВОЗ в 1991 году. Вследствие чего был составлен и утвержден «Свод основополагающих принципов по трансплантации человеческих органов». В 2002-м году в Страсбурге вступила в силу «Конвенция о защите прав и достоинств человека в связи с использованием достижений биологии и медицины», в которой также были рассмотрены проблемы, связанные с пересадкой органов.